InterFaith Logo

Inschrijving voor de "InterFaith - Marathon" in Luxemburg op 12 mei 2018

Naam: Voornaam:

Geboortedatum (DD.MM.YYYY)

Godsdienst:

Straat en huisnummer:

Postcode: Plaats:

Land:

Telefoonnummer: Mobiel: E-Mail:

Deelname aan:
Marathon:      Halve marathon     Deel van etafetteloop (8,8 - 13,4 km)

Verwachte tijd  (aankomsttijd ) / In geval van een teamwedstrijd geschatte tijd voor 10 km:  

Ik heb gratis onderdak nodig voor  personen.

Dag van aankomst: Dag van vertrek:

Championchip-nr. (indien beschikbaar):

T-Shirt maat:    

Opmerkingen:

Het bedrag van 58,- Euro (Marathon inclusiev ChampionChip), 43,- Euro (halve marathon inclusiev ChampioChip), 30,00 Euro (estafetteloop)  zal ik binnenkort overmaken op de bankrekening van de "InterFaith - Run for a United World a.s.b.l." o.v.v. "InterFaith-Marathon 2018"

IBAN: LU57 0080 3581 6700 2001
BIC :   BLUXLULL
O.v.v. "InterFaith-Marathon 2018".

Aanmeldingen kunnen tot 31 januari 2018 worden ingestuurd.