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Iscrizione alla InterFaith - Maratona in Lussemburgo il 27 maggio 2017

Cognome: Nome:

Data di nascita (gg.mm.aaaa)

Religione:

Via e numero:

CAP: Città:

Paese:

Telefono fisso: mobile: E-Mail:

Participazione a:
Maratona:      Mezzamaratona      Parte della staffetta (8,8 - 13,4 km)

Tempo totale previsto / nel caso della staffetta, tempo previsto per 10 km

Avrei bisogno di alloggio gratuito per persone.

Giorno di arrivo: Giorno di partenza:

Nº di Championchip (se ne siete in possesso):

Taglia del T-Shirt:    

Nota:

Verserò la quota di 58,00 € (Maratona) o 43,00 € (Mezza maratona) o 30,00 € (Staffetta) nei prossimi giorni sul conto corrente della

InterFaith - Run for a United World a.s.b.l.
IBAN: LU57 0080 3581 6700 2001
BIC :   BLUXLULL
Riferimento "InterFaith-Maratona 2017"

Le iscrizione verranno accettate entro e non oltre il 31 gennaio 2017.