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Inscription au "InterFaith" marathon" à Luxembourg le 27 mai 2017

Nom: Prénom:

Date de naissance (JJ.MM.AAAA)

Confession:   Sexe:    

Rue et numéro:

Code postal: Commune:

Pays:   Nationalité:

No de tél: Portable: Email:

Participation à:
Marathon:      Semi-marathon      Relais (8,8 - 13,4 km)

Temps visé à l'arrivée / Dans le cas de Team Run temps pour 10 km: 

 J'aurais besoin d'un hérbergement gratuit pour personnes.

Jour d'arrivée: Jour de départ:

Numéro de puce électronique Championchip (si existant):

Taille du T-Shirt:    

Remarque:

Le montant de 58,- € (marathon, ChampionChip inclus), 43,- € (semi-marathon, ChampionChip inclus), 30,- € (relais) sera versé prochainement sur le compte de "InterFaith - Run for a United World a.s.b.l. avec la mention "InterFaith 2017"

IBAN: LU57 0080 3581 6700 2001
BIC :   BLUXLULL
Mention "InterFaith 2017"

Les inscription seront acceptées jusqu'au 31 janvier 2017.